Локаут процесін өткізіп жіберу, бір ғана қателік орны толмас қайғыға әкелді

Құлыптау процесін елемеу, бір ғана қателік орны толмас қайғыға әкелді.
2025 жылдың 26 ​​қарашасында таңғы сағат 3:50-де кәсіпорындағы 1300 тонналық автоматтандырылған штамптау өндіріс желісінде бітелу ақауы орын алды. Техникалық қызмет көрсетуші Цзян қалыптарды тазалау және ақауларды түзету үшін жабдыққа кірді. Ұлттық қауіпсіздік өндіріс ережелеріне және кәсіпорынның ішкі қауіпсіздік жүйесіне сәйкес, жабдыққа техникалық қызмет көрсету LOTO құлыптау белгісін жабу процесін толығымен орындауы керек: негізгі қуат көзін өшіру, энергия көзін ажырату, ескерту жапсырмаларын ілу, басқарушы персоналдың жеке қауіпсіздік құлыптарын орнатуы, жабдықтың қалдық қысымын босату және содан кейін техникалық қызмет көрсету жұмыстарын жүргізу.
Дегенмен, жұмыс орнындағы топ мүшелерінің бақытына орай, негізгі қуат көзін ажыратпай, құлыптамай, техникалық қызмет көрсету туралы ескерту белгісін іліп қоймай, LOTO қауіпсіздік құлыптарын, ұзартқыш құлып ілмектерін немесе басқару құлыптау станциясының құралдарын пайдаланбай, тек жұмыс орнындағы апаттық тоқтату түймесін басу ғана болды. Техникалық қызмет көрсету бір сағатқа созылды, таңғы сағат 4:45-те өндіріс желісінің бастығы Чжоу негізгі апаттық тоқтату қосқышын қайта іске қосып, операторға жабдықты уақытша іске қоспауды ауызша хабарлады; шеберхана жабдықтарының қатты шуы мен жұмыс орнындағы байланыстың бітелуіне байланысты оператор техникалық қызмет көрсету аяқталды деп қателесіп, жабдықтың қауіпсіздік есігін жауып, штамптау өндіріс желісін іске қосты.
Бұл кезде Цзян әлі де станоктың қалып жұмыс істейтін аймағында еді. Жабдық қалыптарды бірден жауып, үлкен қысу күшін тудырды. Техникалық қызмет көрсету қызметкерлерінің эвакуациялауға уақыты болмады және олар сол жерде қатты механикалық қысылуды бастан кешірді. Оқиға орнында 120 құтқарушы күш жұмсағаннан кейін, олардың күш-жігерге қарамастан қайтыс болғаны расталды.
Терең талдау: LOTO басқаруындағы төрт негізгі олқылық біріктіріліп, қауіпсіздік қорғаныс желісі толығымен жоғалды.
Тергеу тобы оқиға орнында тергеу жүргізді, бейнежазбаларды бақылады және қызметкерлерден жауап алды, апаттағы бірнеше деңгейдегі бұзушылықтарды анықтады, бұл кәсіпорынның LOTO құлыптау жүйесінің жүйелі түрде істен шығуын көрсетті:
Қызметкерлердің қауіпсіздік туралы хабардарлығы жеткіліксіз болды және олар әдетте LOTO-ның негізгі қадамдарын елемеді.
Команда ұзақ уақыт бойы «тек апаттық тоқтату түймесін басу, LOTO белгісін қою қажет емес» деген бұзушылық әдетін қалыптастырған болатын. Техникалық қызмет көрсету қызметкерлері ақаулықты уақытша жою қиын құлыптау процесін қажет етпейді деп санайды және апаттық тоқтату қосқышы тек қуат көзін уақытша өшіретінін, негізгі тізбек әлі де қуатталып тұрғанын және кездейсоқ іске қосылу қаупі бар екенін білмеді; шеберханада стандартталған басқару құлыптау станциясы (орталықтандырылған құлыптауды басқару станциясы) орнатылмаған, қауіпсіздік шкафтары, көп адамға арналған ұзартқыш құлып ілмектері және ескерту жапсырмалары кездейсоқ үйіліп қалған, бұл қызметкерлердің кіруіне қолайсыздық тудырып, жұмыс тәртібінің бұзылуын одан әрі күшейтті.
Кәсіпорынның LOTO басқару жүйесі қағаз жүзінде енгізілді.
Кәсіпорынның энергияны оқшаулау бойынша жұмыс істеу процедуралары жазылған, бірақ ол әрбір жабдық үшін арнайы бекіту нүктелерін бөлмеген, ұзартқыш құлып ілмектері, автоматты ажыратқыш құлыптары және штамптау машиналарына арналған клапан құлыптары сияқты жеткілікті сәйкес келетін LOTO құралдарын ұсынбаған; бекітілген құлыпты сақтау жұмыс орны болмаған, қауіпсіздік құлыптарының саны жеткіліксіз болған, ал бірнеше адам техникалық қызмет көрсету кезінде өзара бекітілетін ұзартқыш құлып ілмегі болмаған, бір адам-бір құлып және буын құлыптауын қамтамасыз ету мүмкін болмаған.
Қауіпсіздік бойынша оқыту және жұмыс орнында бақылау мүлдем болған жоқ.
Жаңа және ескі қызметкерлерге арналған арнайы LOTO оқытуы тек формальдылық болды, электр тізбегін тоқтату, оқшаулау, құлыптау, тексеру сияқты нақты тәжірибе болмады. Түнгі ауысымдық техникалық қызмет көрсету кезінде қауіпсіздік жөніндегі толық уақытты супервайзер тағайындалмады, топтар арасында техникалық қызмет көрсетуді растаудың бірыңғай механизмі болмады және тек пайдалану туралы ақпаратты ауызша беру қолданылды, бұл ақпараттың ауытқуына бейім болды.
Күнделікті қауіпсіздік тексерулері LOTO бұзушылықтарының қауіптерін тексермеді.
Цехтың қауіпсіздік тексеруі тек жабдықтың қуатына ғана бағытталған және техникалық қызмет көрсету операцияларында құлыптауды енгізу ешқашан тексерілмеген. Ұзақ мерзімді қамтамасыз етілмеген техникалық қызмет көрсету және қауіпсіздікті айналып өту сияқты елеулі бұзушылықтар үшін олар тоқтатылмаған немесе бағаланбаған, ал уақыт өте келе қауіпсіздіктің үлкен соқыр аймағы пайда болған.