1-ші жағдайды зерттеу:
Қызметкерлер ыстық мұнай тасымалдайтын диаметрі 8 фут болатын құбырды жөндеу жұмыстарын жүргізіп жатқан. Олар жөндеуді бастамас бұрын сорғы станцияларын, құбыр клапандарын және басқару бөлмесін дұрыс құлыптап, белгілеп қойған. Жұмыс аяқталғаннан кейін және барлығы тексерілгеннен кейінқұлыптау / тыйым салуҚауіпсіздік шаралары алынып тасталды және барлық элементтер жұмыс күйіне қайтарылды. Осы кезде басқару бөлмесінің қызметкерлеріне жұмыстың аяқталғаны туралы хабарланды және олардан жүйені жоспарланған уақыттан 5 сағат бұрын іске қосу сұралды.
Алғашқы іске қосу туралы білмейтін екі басшы жөндеу жұмыстарын өздері тексеруді шешті. Тексеру жүргізу үшін олар шамдары бар құбырдың ішіне кіруге мәжбүр болды. Олар ешқандай тексеру жүргізбеді.құлыптау / тыйым салутексеру процесіне арналған рәсімдер. Олар сондай-ақ диспетчерлік бөлме қызметкерлеріне тексеру туралы соңғы сәттегі шешімі туралы хабарлауды елемеді. Диспетчерлік бөлме операторлары жүйені нұсқаулық бойынша іске қосқан кезде, құбыр арқылы мұнай ағып, екі супервайзер қаза тапты.
Жарияланған уақыты: 2022 жылғы 30 қыркүйек
