Техникалық қызмет көрсету шебері, тағы бір техникалық қызмет көрсету қызметкері және екі жұмысшы жөндеу жобасында жұмыс істеп жатқан, бірақ оқиға кезінде жәбірленушімен бірге бөлмеде тек бір жұмысшы болған. Әріптес жөндеу бөлмесінен шығып, көмек сұрап айқайлаған. Ол шнектің қосу/өшіру қосқышының орналасқан жерін білмеген. Ол қабырғада шнектен шамамен 2 фут (0,6 м) қашықтықта, еденнен шамамен 7 фут (2,1 м) биіктікте тұрған және «жоғары» немесе «қосулы» күйде болған. Жұмыс бөлмесінің сыртындағы тағы бір жұмысшы жауап беріп, бөлмеге кіріп, шнектің қабырғадағы қосқышын өшірген. Бір қызметкер шнек қосқышының бұрыннан бері қолданылып келе жатқанын, бұл қабырғадағы қосқыштың әдетте шнекті өшіру және қосу үшін пайдаланылмаған болуы мүмкін екенін айтқан.
Техникалық қызмет көрсету бригадирі үстіңгі жабдықты бөлшектеу кезінде негізгі ажыратқышты басқаруды құлыптап қойған, себебі қызметкерлер шнектің үстінде жұмыс істейтін еді. Басқа да қатысты жұмысшылар бөлек, қосымша құлыптарды орнатпаған сияқты. Бригадир бөлшектеу аяқталғаннан кейін және жұмысшыларға металл қалдықтарын тазалауды тапсырғаннан кейін зауыттың басқа аймағындағы басқа жобамен жұмыс істеу үшін өңдеу бөлмесінен кеткен. Шығар алдында ол құлыпын шешіп, көрші бөлмеде орналасқан шнекке қызмет көрсететін тізбектің негізгі ажыратқышын іске қосқан. Бригадир шнектің ішінде немесе жанында ешкім болады деп күтпеген, бірақ құлыпын шешкен кезде шнекті көре алмады немесе өңдеу бөлмесіндегі жұмысшыларды бақылай алмады. Сирек пайдаланылса, шнектің қабырға қосқышы «қосулы» күйінде қалдырылып, шнектің неліктен іске қосылатынын түсіндіретін.құлыптауалынып тасталды және автоматты ажыратқыш жабылды.
Зардап шегушінің шнек бойымен шатасып қалған жерге қалай жеткені белгісіз. Шамасы, ол болтты және басқа да металл қалдықтарын іздеу үшін оның көлбеуіне жаяу немесе өрмелеген. Оқиға болған кезде сол жерде баспалдақ болмаған. Шнек үлкен болған және оның аяқтарын тез жоғары тартып, екеуін де жамбастың ортасынан шатастырып, жарақаттық түрде кесіп тастаған.
Оқиға шамамен сағат 15:00-де болды. Жедел медициналық көмек шақырылып, оқиғадан кейін 10 минут ішінде, қоңырау түскеннен кейін небәрі 5 минуттан соң келді. Зардап шегуші ояу және айналасындағыларды еститін. Жедел жәрдем қызметкерлері оны оттегіге қосып, көктамыр ішіне енгізуді бастады, зардап шегуші тез есінен танып, тыныс алуы тоқтап, тамыр соғысы тоқтады. Оқиғадан 45 минуттан кейін ол оқиға орнында қайтыс болды деп жарияланды.
Өлім себебі
Мәйітті тексеру кезінде өлімнің себебі «аяқтың жарақаттық ампутациясынан туындаған геморрагиялық шок» деп сипатталды.
Ұсыныстар/Талқылау
1-ұсыныс: Жабдыққұлыптау/тақтаубарлық қызметкерлердің қауіпсіз орналастырылғанына немесе алынып тасталғанына көз жеткізу үшін жұмыс орнын тексеруді қоса алғанда, процедуралар толықтай орындалуы тиісқұлыптаужәне қызметкерлерге блоктау құрылғыларының энергия көздерінен алынып тасталғаны туралы хабарлау.
Жарияланған уақыты: 2022 жылғы 3 желтоқсан
