Техникалық қызмет көрсету шебері, басқа техникалық қызмет көрсетуші және екі жұмысшы жөндеу жобасында жұмыс істеген, бірақ оқиға кезінде жәбірленушімен бірге бөлмеде бір ғана жұмысшы болған.Әріптес рендеринг бөлмесінің сыртына жүгіріп шығып, көмекке шақырды.Ол шнекті қосу/өшіру қосқышының орнын білмеді.Ол қабырғада шнектен шамамен 2 фут (0,6 м), еденнен шамамен 7 фут (2,1 м) биіктікте болды және ол жоғары немесе «қосулы» күйде болды.Рендеринг бөлмесінің сыртында тағы бір жұмысшы жауап беріп, бөлмеге кіріп, шнек үшін қабырға қосқышын өшірді.Бір қызметкер шнек қосқышының ұзақ уақыт бұрын қолданылғанын хабарлады, бұл қабырғадағы қосқыш әдетте шнекті өшіру және қосу үшін пайдаланылмауы мүмкін екенін көрсетеді.
Қызметкерлер шнектің үстінде жұмыс істейтін болғандықтан, техникалық қызмет көрсету шебері үстіңгі жабдықты бөлшектеу кезінде негізгі ажыратқышты басқаруды құлыптаған.Басқа тартылған жұмысшылар бөлек, қосымша құлыптарды қолданбаған сияқты.Бригадир бөлшектеу аяқталып, жұмысшыларға металл қалдықтарын тазалауды тапсырғаннан кейін зауыттың басқа аймағындағы басқа жобаны орындау үшін өңдеу бөлмесінен шықты.Шығу кезінде ол құлпын шешіп алып, көрші бөлмеде орналасқан шнекке қызмет көрсететін тізбектің негізгі ажыратқышын іске қосқан.Бригадир шнектің ішінде немесе жанында ешкім болады деп күтпеген, бірақ құлпын шешкен кезде шнекті көре алмады немесе өңдеу бөлмесіндегі жұмысшыларды бақылай алмады.Сирек пайдаланылса, шнек қабырғасының ауыстырып-қосқышы «қосулы» күйінде қалдырылады, бұл шнектің неліктен іске қосылғанын түсіндіреді.локауталынып, автоматты ажыратқыш жабылды.
Жәбірленушінің шнек бойындағы орнына қалай жеткені белгісіз.Сірә, ол бұрандаларды және басқа металл қалдықтарын іздеп жүріп, оның еңісіне көтерілді.Оқиға кезінде ауданда баспалдақ болмаған.Шнек үлкен болды және оның аяқтарын жылдам жоғары қарай тартып, екі жамбастың ортасынан шатасып, жарақаттанды.
Оқиға түнгі сағат 15:00 шамасында болған.Жедел медициналық қызметтер шақырылып, оқиға болғаннан кейін 10 минут ішінде, қоңырау түскеннен кейін небәрі 5 минутта жеткен.Жәбірленуші ояу және айналасындағыларды білетін.Жедел жәрдем қызметкерлері оны оттегіге жатқызып, көктамырішілік желіні бастады, жәбірленуші тез есін жоғалтты, тыныс алуы тоқтап, тамыр соғысы тоқтап қалды.Оның оқиға болған жерде 45 минуттан кейін қайтыс болғаны белгілі болды.
Өлім себебі
Аутопсия өлім себебін «аяқтың жарақаттанған ампутациясынан туындаған геморрагиялық шок» деп сипаттады.
Ұсыныстар/Талқылау
№1 ұсыныс: Жабдыққұлыптау/белгілеупроцедуралар толығымен орындалуы керек, соның ішінде жұмыс аймағын барлық қызметкерлерді алып тастау алдында қауіпсіз түрде орналастыру немесе алып тастау үшін тексеру.локаутжәне қызметкерлерге қуат көздерінен құлыптау құрылғыларының жойылғаны туралы хабарлау.
Жіберу уақыты: 03 желтоқсан 2022 ж